儿童功能性胃肠病:儿童/青少年
【发布日期】
2006年
【出处】
胃肠病学2006年第11卷第12期
【中文正文】
功能性胃肠病(FGIDs)系指不能用结构或生化异常解释的慢性或复发性胃肠道症状的不同组合。FGIDs的第一个儿科罗马Ⅱ标准于1999年发表。
罗马Ⅲ成立了两个儿科委员会，根据科学研究结果和临床经验修改罗马Ⅱ标准。儿童/青少年委员会的报告着重于4-18岁儿童的FGIDs。
除腹型偏头痛和周期性呕吐综合征外，儿童/青少年委员会将其他疾病所需的症状时限从3个月改为2个月。其原因如下:①允许有4周急性疾病期和4周确定疾病慢性化;②虽然至三级医疗中心就诊的儿童的症状长期存在，但一级医疗机构的医师应于早于3个月的症状时限作出FGIDs的诊断;③2个月的时限比较有包含性，有利于儿童FGIDs的临床研究;④与成人相比，2个月能较好反映儿童FGIDs的临床经验。
除腹型偏头痛和周期性呕吐综合征2个周期性疾病外，所有疾病应将“至少每周一次”作为纳入诊断性症状的Im值。伴随症状至少“有时(≥25%的时间)”存在。在某些患儿，功能性疾病和器质性疾病可共存[如肠易激综合征(IBS)和克罗恩病]。
提示存在器质性疾病的因素:持续右上或右下腹痛;吞咽困难;持续呕吐;胃肠道失血;夜间腹泻;炎症性肠病、乳糜泻或消化性溃疡家族史;使患儿从睡眠中醒来的疼痛;关节炎;肛周疾病;无意识的体重减轻;线性生长减缓;青春期延迟;不能解释的发热。
青少年反刍综合征
流行病学:反刍综合征在男性婴儿和女性青少年中最为常见。
诊断标准的改变:罗马标准中，这是第一次制定儿童和青少年反刍综合征诊断标准。
临床评价:诊断性特征为开始进食的数分钟内反复反食、再吞咽和(或)吐出，持续约1h，夜间很少出现。必须作适当的诊断性试验以排除胃食管反流、食管失弛缓、胃轻瘫、神经性贪食症和阻塞性解剖异常。
生理学特征:特征性的测压异常是指上消化道多处记录位点压力同步增加(“r”波)，这归因于腹部骨骼肌收缩导致腹内压增高。特征性压力波见于40%-67%有反刍的青少年，46%有轻度胃排空延迟。
心理学特征:反刍在智力障碍的儿童中具有自我刺激的目的，在青少年中可能伴有饮食紊乱。高达1/3的受累患儿有心理障碍，包括抑郁、焦虑、强迫行为和其他紊乱。
治疗:无营养不良时，行为疗法可使高达85%的患儿得到改善，多科治疗可治愈多数患儿，而三环类抗抑郁药有时有效。体重显著减轻时，可能需幽门后喂食，甚至经鼻空肠或胃空肠导管喂食。
周期性呕吐综合征
该病已在新生儿/婴幼儿中作了讨论，新生儿/婴幼儿的指标也适用于儿童和青少年。
吞气症
流行病学:8.8%居住在保育院的精神障碍患儿有吞气症。采用罗马Ⅱ标准，1.3%至小儿胃肠病诊所就诊的4-18岁儿童诊断为吞气症。
诊断标准的改变:改变症状时限的合理性已在前文中述及。
临床评价:父母和患儿自己经常忽视吞咽空气，而是由医师客观证实的。过多吞咽空气常由焦虑引起。由于同时伴有腹部膨胀，吞气症常与动力障碍性疾病混淆，如慢性假性肠梗阻和吸收不良综合征。吞气症患儿睡眠时腹部膨胀减轻或消失。氢呼气试验可排除糖吸收不良和(或)细菌过度生长。
治疗:对患儿及其父母进行安慰和解释是必要的。临床医师应帮助患儿注意到其在就诊时吞咽空气的行为。缓慢进食、避免嚼口香糖或饮用碳酸饮料以及各种解除焦虑的心理治疗可能对吞气症的治疗有帮助。
功能性消化不良
流行病学:以社区和学校为基础的研究中，不同性别和国家的消化不良患病率处于3.5%-27%之间。采用罗马Ⅱ标准，意大利一级医疗机构儿科就诊患儿(平均年龄52个月)的患病率为0.3%，北美三级医院4-18岁患儿的患病率为12.5%-15.9%0
诊断标准的改变:2个月的时限足以排除急性疾病的可能并确立合理程度的慢性化。委员会排除了行上消化道内镜检查确诊功能性消化不良的标准。与成人相比，儿童导致消化不良症状的黏膜异常率较低。流行病学研究显示儿童无溃疡样和动力障碍样功能性消化不良亚型。对儿童及其父母而言，区分不适与疼痛颇为困难。部分腹痛为主型FGIDs儿童可能有黏膜活检示轻度慢性炎症改变的证据。鉴于FGIDs有可能继发于急性炎症事件的证据，这些改变不应妨碍FGIDs的诊断。
临床评价:无提示存在器质性疾病的因素。消化不良症状可继发于病毒性疾病。服用降胃酸药而症状持续存在或停药后症状复发者，以及为证实幽门螺杆菌相关疾病的诊断，需行上消化道内镜检查。
生理学特征:功能性消化不良儿童存在胃肌电活动紊乱、胃排空延迟、幽门十二指肠动力改变以及对进食的胃容量反应降低。以胀气为主要症状的消化不良儿童胃排空加快并伴缓慢肠转运。
治疗:应避免非甾体抗炎药和会加重症状的食物(如咖啡以及辛辣和富含脂肪的食物)。以疼痛为主要症状者常应用抑制分泌药物(H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂)，促动力剂(胃复安、红霉素、多潘立酮和西沙必利)用于伴不适症状者，但这些疗法均未由对照试验验证。同时有心理障碍者亦应予治疗。
IBS
流行病学:采用罗马I标准，西方6%的中学生诊断为IBS，高中生为14%。根据罗马Ⅱ标准，一级医疗机构儿科中0.2%的儿童(平均年龄52个月)诊断为IBS，至三级医疗机构就诊的4-18岁者中为22%～45%。
支持IBS诊断的症状:①排便频率异常(每天≥4次或每周≤2次);②粪便形状异常(块状/硬便或糊状/水样便);③排便异常(费力、便急、排便不尽感);④黏液便;⑤胀气或腹部膨胀的感觉。
诊断标准的改变:症状时限从3个月变为2个月，理由已在前文中述及。
生理学特征:IBS儿童存在内脏过度敏感，可能与感染、炎症、肠道损伤或过敏反应等过程有关，可能伴有肠动力紊乱。基因易感性、早期应激事件以及患者适应机制无效是IBS的混杂因子。
心理学特征:IBS患儿及其父母存在焦虑、抑郁和其他躯体化症状。
临床评价:体检和生长曲线正常且无报警症状而腹痛符合IBS罗马标准者，可予阳性诊断。探索诱发事件和社会心理因素很重要。IBS发病机制的教育可避免不必要的侵人性试验。
治疗:确切的诊断、证实、疼痛经历的解释以及安慰对IBS有一定疗效。治疗的特定目标包括改善严重程度和处理症状的策略。薄荷油的治疗干预对照数据显示其对IBS儿童有一定疗效，但对成人无效。与此相反，某些抗抑郁药和5-羟色胺类药物广泛应用于成人IBS的治疗，但在儿童中的应用仅有个例报告。
腹型偏头痛
腹型偏头痛、周期性呕吐综合征和偏头痛被认为是单一疾患的连续，受累患者常从一种临床实体进展为另一种。
流行病学:1%～4%的儿童受腹型偏头痛的影响。女孩较男孩常见(3:2)，平均发病年龄为7岁，高峰年龄为10～12岁。根据罗马Ⅱ标准，2.2%～5%至儿科胃肠病诊所就诊的儿童诊断为腹型偏头痛。
腹型偏头痛的支持性标准包括偏头痛家族史和晕动病史。
诊断标准的改变:所需发作次数从3次改为2次。复发性可定义为2次发作。最近的研究认为2次发作即可作出腹型偏头痛的诊断，每次发作的最低时限从2h改为1h。大多数发作持续数小时至数天。由于严重疼痛可影响日常活动，目前疼痛根据强度分级。使人丧失能力的疼痛是腹型偏头痛的标志之一，其他症状，如食欲不振、恶心、呕吐、头痛和苍白亦是该病的症状。胃肠道和血管运动症状提示腹型偏头痛，应排除偏头痛家族史和先兆，但可作为支持性特征。将两次发作之间的无症状间期改为“回复至通常健康状态”是因为认识到某些患者可有与腹型偏头痛无关的其他慢性或复发性症状。
临床评价:症状的阵发性质且发作间期无特异性腹痛提示慢性炎症性疾病的可能性较低。应排除泌尿或消化道阻塞性疾病、胆道疾病、复发性胰腺炎、家族性地中海热和代谢性疾病(如血卟琳症)。若预防偏头痛药物有较好的疗效，则支持腹型偏头痛的诊断。
生理学特征:腹型偏头痛、周期性呕吐综合征和偏头痛可能有共同的病理生理学机制，如视觉诱发反应异常、下丘脑一垂体一肾上腺轴异常和自主神经系统功能障碍。
心理学特征:尚不清除典型偏头痛和周期性呕吐综合征中所描述的心理学特征，如焦虑、抑郁和躯体化症状是否能应用于腹型偏头痛。
治疗:应避免潜在的诱发因素，包括咖啡、硝酸酯、含胺食物、情绪激发、旅游、持久饥饿、睡眠形式改变以及暴露于闪烁和眩目的光线。发作频繁时，预防性治疗包括苯噻啶(pizotifen)、普萘洛尔(propanolol)、赛庚定(cyproheptadine)和舒马普坦(sumatriptan)。苯噻啶的有限数据提示其对腹型偏头痛儿童有疗效。
儿童功能性腹痛(FAP)
流行病学:应用罗马Ⅱ标准，至胃肠病诊所就诊的4～18岁患者中FAP的患病率为0%～7.5%。FAP的患病率较低是由罗马Ⅱ标准对其定义的限定造成的:疼痛呈持续或近乎持续，与生理事件无关，日常活动能力部分丧失。
诊断标准的改变:症状时限从3个月改为2个月，其合理性已述及。根据临床经验，发作性或间断性疼痛的FAP儿童与持续疼痛的患儿同样常见，因此将持续或近乎持续疼痛这一指标去除。疼痛不具有或仅偶与生理学事件相关这一指标排除了具有某些IBS或消化不良特征但未达到这些疾病的指标的儿童(如仅具有IBS所需2项肠道症状中的一项)。持续腹痛的FAP儿童的疼痛有时也与生理事件相关。罗马Ⅱ标准认为FAP的疼痛不是伪装的，这是一个极有挑战性的评估指标，因为疼痛是患儿主诉的主观经历。
委员会将“旧常活动能力部分丧失”从FAP中去除，是由于这一指标混淆了症状和功能。虽然该指标排除了有疼痛但仍继续活动的儿童以及父母坚持其继续活动的儿童，但日常活动能力部分丧失和(或)伴有躯体化症状是FAP症状复合体中的重要组成部分，现将该亚组归为具有FAPS。
临床评价:对FAP（S），应有限和合理地应用筛检试验，包括全血计数、红细胞沉降率或C反应蛋白检测以及尿常规和尿培养检查。其他生化参数(肝和肾)和诊断性试验(粪培养、卵细胞和寄生虫检查以及检测糖吸收不良的氢呼气试验)可由临床医师根据儿童的主要症状、功能性障碍程度以及父母的焦虑情况而选择。
生理学特征:与IBS患儿不同，FAPS患儿不引发直肠内脏过度敏感，但并不排除存在胃肠道较近端内脏过度敏感的可能性。伴随特征和症状，如头痛、肢痛和低压疼痛阈值有待于在有符合罗马标准症状的FAPS患儿中验证和解释。
心理学特征:复发性腹痛儿童及其父母的焦虑、抑郁和躯体化症状可应用于FAP(S)儿童以及一级医疗机构和专科诊所中的IBS和功能性消化不良患儿。
治疗:由于FAP(S)的特异靶器官是疼痛，因此调查心理社会因素的影响很重要。应予患儿及其父母安慰并解释涉及脑一肠轴相互作用的可能机制，如解释心理社会因素包括诱发事件的可能作用。两篇关于腹痛相关FGIDs儿童的报告提示行为疗法伴或不伴三环类抗抑郁药的治疗可能有效。最近一项以西酞普兰(citalopram)治疗复发性腹痛儿童的开放试验结果亦显示有疗效。
功能性便秘
功能性便秘系指无器质性原因的便秘。由于功能性便秘常与功能性便潴留重叠，因此将这两种疾病合并成一类，称为“功能性便秘”。
流行病学:儿科群体中，儿童便秘的概率约0.3%～8%，即在儿科总门诊就诊者中占3%～5%，在小儿胃肠病会诊者中高达25%,28%～50%的便秘儿童有家族阳性史，单卵孪生子中的发病率较双卵孪生子高。功能性便秘的高峰发生于儿童就厕训练时(2～4岁之间)，男孩的患病率更高。
诊断标准的改变:临床经验和文献数据提示功能性便秘的识别延迟愈久，治疗的成功率愈低，故将症状时限从3个月改为2个月。Loening-Baucke对儿童全科诊所的便秘儿童(<4岁)进行研究，发现2岁前转诊的便秘儿童预后较佳，大便失禁儿童的康复常伴有较短的症状时限。最近一项有关便秘儿童的长期随访研究也发现转诊至专科诊所前症状存在较久的患儿，其治疗成功率降低。功能性粪便潴留原先的诊断标准重视体位，是作出诊断两个必须存在的标准之一。罗马Ⅲ中，保持体位或过度克制排便的病史是6个诊断标准之一，其支持功能性便秘的诊断但并非所有患儿均需存在。就诊前，便秘多年的儿童可能长时间存在克制排便的行为，直肠已发生扩张并适应，不需要克制排便就可延迟排便。父母有时否认儿童存在克制排便的行为，将克制排便错认为试图排便，或未注意儿童的行为而无法叙述儿童是否存在克制排便。有报道称14%便秘儿童的父母无法回答潴留性姿态的问题。最近一项研究结果显示青少年并不了解过度克制排便行为的概念。在因便秘而失禁的5岁以上儿童中，超过20%的父母并未报告儿童克制排便的行为。过度克制排便系指较年长儿童仍克制排便但不一定表现潴留性姿态。大便失禁(无意识排出粪质至内裤)是功能性便秘最常见的表现之一，可见于84%的就诊患儿，给患儿及其家庭带来极大的痛苦。评估功能性便潴留罗马Ⅱ标准适用性的两项研究均建议在修改标准时纳人大便失禁。失禁可作为功能性便秘严重程度和监测治疗有效性的客观标志。
排便疼痛在引起潴留性行为中具有重要的病史价值。排便前(体格检查时发现)或排便后(堵塞便桶或引起严重不适)存在大粪块是便秘儿童的一个关键特征，但不是一种症状。大粪块的排便疼痛导致儿童畏惧再次排便。在符合功能性便潴留罗马Ⅱ标准的儿童中，98%可见直肠中有大粪块。不同的医师可能对标准中的“大粪块”会有不同的定义，粪便“堵塞厕所管道”的提出即对粪块的大小提供了一个客观标准。
临床评价:审慎的病史应包括出生后第一次排便的时间、开始出现问题的时间、粪便特征(频率、硬度、直径和容量)、伴随症状(排便疼痛、腹痛、粪便或卫生纸上带血和大便失禁)、克制排便行为、排尿问题和神经缺陷。部分父母将患儿的大便失禁误认为是腹泻，排尿问题也较常见。腹部检查常发现粪块。会阴和肛周区的外观检查可排除脊管闭合不全。北美胃肠病学医学会、肝脏病学和营养协会建议至少行一次直肠指检，但尚存在争议。腹部X线片检查对肥胖或拒绝指检儿童的粪便潴留有检测作用。
生理学特征:儿童功能性便秘常是反复主观克制排便的结果。63%的慢性便秘儿童存在排便动力学异常或盆腔协同失调。直肠粪便进行性积累导致盆腔肌肉疲劳，肛门括约肌反应能力降低导致大便失禁。
心理学特征:便秘儿童的生活质量较低，呈现一定程度回避社交的倾向。便秘儿童与就厕训练相关的焦虑情绪更强烈，并形成一种以拒绝为基础的处理方式。
治疗:与临床医师讨论荒诞和惧怕有助于降低儿童及其家庭的焦虑，并可期望积极的改变。每天1～1.5g/kg的聚乙二醇3350(三天一疗程)对治疗粪便嵌塞通常有效。多库酯钠胶囊剂维持治疗疗效优于刺激性泻剂。就厕训亦有一定帮助。
非潴留性便失禁
非潴留性便失禁系指没有粪便潴留证据的至少4岁的儿童反复在厕所以外的地方不适当地排便。
流行病学:3%的患儿因大便失禁转诊至教学医院。据报道，荷兰5～6岁年龄组的大便失禁患病率为4.1%,11～12岁组为1.6%，男孩和社会经济不发达地区家庭中的患病率更高。值得注意的是，仅38%的5～6岁和27%的11～12岁患儿因大便失禁而就诊，其非潴留性便失禁的患病率尚不清楚。根据罗马Ⅱ标准，21%至专科诊所就诊的患儿具有功能性非潴留性便失禁的临床症状。
诊断标准的改变:症状时限为2个月，以协调其他标准。
临床评价:临床病史中的相关信息可排除便秘，如每日有失禁，体检未发现粪块。有时可行腹部X线片检查以诊断由于不完全排便所造成的隐匿性粪便潴留。
生理学特征:所有研究均显示失禁不是便秘的结果，指出其与潴留性便失禁有不同的病理生理学机制。
心理学特征:与正常儿童相比，功能性非潴留性便失禁儿童的行为、外在和内在问题更多。
治疗:教育、规定时间就厕以及适当时转诊至精神科是治疗方案的一部分。缓解症状可能需要持久的治疗和随访。
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